MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA INFLAMACIÓN

ASPECTOS BÁSICOS SOBRE INFLAMACIÓN

DEFINICIÓN

Es una respuesta fisiológica NORMAL, localizada y protectora ,de los tejidos vascularizados, frente a un daño.

En este proceso participan componentes celulares de la sangre y mediadores químicos.

Componentes celulares: leucocitos, monocitos, macrófagos, eritrocitos, PMFN, eosinófilos, basófilos, linfocitos T y B. plaquetas, fibroblastos, 

Mediadores químicos: Citoquinas, sistema de complemento, complejo ataque membrana, prostaglandinas, leucotrienos, interleucina 1-6, factor de necrósis tumoral. La inflamación puede dividirse en dos tipos: crónica y aguda.

Cornelio Celso

Describió por primera vez la fase inflamatoria hace casi 2000 años, caracterizada por los cuatro signos cardinales: calor, rubor, tumor y dolor.

Virchow

Anexo una característica más a la inflamación: pérdida de la función.

CONCEPTOS BÁSICOS

Componentes de la respuesta inflamatoria.

Vasos sanguíneos: Se dilatan para ralentizar el flujo y, aumentando la permeabilidad, hacen que determinadas proteínas circulantes accedan al sitio de infección o al tejido dañado.

 Leucocitos: Los leucocitos que se encuentran en la periferia de la lesión primero se detienen, y, a continuación, migran a los tejidos. Una vez reclutados los leucocitos se activan y adquieren la capacidad de ingerir y destruir bacterias y células muertas, cuerpos extraños y materiales no deseados. 

Inflamación local y sistémica

Cuando hablamos de inflamación mencionamos que esta puede ser local, es decir que está circunscrita a una zona específica localizada; sin embargo esta puede tener repercusiones sistémicas como elevación de la temperatura corporal . 

En otras situaciones la reacción inflamatoria es generalizada y provoca ciertas anomalías patológicas, a esto se le denomina: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Inflamación Aguda.

Tiene tres componentes principales: 1) dilatación de pequeños vasos, que da lugar a un aumento del flujo sanguíneo 2) aumento de la permeabilidad de la microvasculatura, que permite que las proteínas plasmáticas y los leucocitos abandonen la circulación. 3) migración de los leucocitos desde la microcirculación, acumulación en el foco de la lesión, y activación de los mismos para eliminar el agente causal.

Inflamación Crónica.

Es una respuesta de duración prolongada (semanas o meses) en la que la inflamación, la lesión de los tejidos y los intentos de reparación coexisten con combinaciones variables.

La inflamación crónica se presenta en los siguientes contextos

-Infecciones persistentes

- Enfermedades por hipersensibilidad.  (Artritis reumatoide y esclerosis múltiple)

- Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos o endógenos.

PROCESO INFLAMATORIO

1° Hiperemia

-En primer lugar hay un aumento de la llegada de sangre a la zona conocida como hiperemia. 

-El edema local es el resultado de un aumento de la permeabilidad y de la vasodilatación de los vaso sanguíneos locales y de la infiltración de líquido en los espacios intersticiales de la zona lesionada.

 -El dolor es el resultado de la presión del edema y de la irritación de las estructuras sensibles al dolor por las sutancias químicas liberadas por las células dañadas. Tanto el dolor como el edema pueden producir pérdida de la función. 

2° Respuesta vascular

• Después de la vasoconstricción transitoria de los vasos lesionados, los capilares próximos a la zona se dilatan.
• La vasodilatación y el aumento de la permeabilidad capilar,se inician por la acción de la histamina y el factor de hageman, la bradicinina, las prostaglandinas y las fracciones del complemento.
• La histamina es liberada principalmente por los mastocitos, así como por las plaquetas y los basófilos en la zona de la lesión. 
• La histamina provoca vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular en las venas lo cual contribuye al edema local. La histamina también atrae los leucocitos hacía la zona lesionada. 

3 ° Quimiotaxis


Después de salir de la circulación los leucocitos se desplazan por los tejidos hacía el sitio de lesión. 

En este proceso actúan sustancias exógenas ( productos bacterianos), y endógenas (C 5, c 3, interleucinas, sistema de complemento). 

El leucocito se desplaza con ayuda de unos filopodios 

Los neutrófilos durante el proceso inflamatorio pasan del interior del vaso sanguíneo al exterior de dicho vaso. En un proceso conocido como extravasación. 

Los neutrófilos abandonan la columna central de células y comienzan a rodar a lo largo de  la cubierta interna vascular (endotelio)y se adhieren se pegan a las paredes de los vasos en un proceso denominado marginación.

En una hora, la cubierta endotelial de los vasos puede quedar completamente cubierta por neutrófilos. Según se van acumulando estás células se van depositando en capas en un proceso denominado pavimentación.

Después de la marginación los neutrófilos comienzan a pasar a través, de las paredes de los vasos, en un proceso que se conoce como diapédesis. 

Este proceso de migración leucocitaria desde los vasos sanguíneos hacía los tejidos perivasculares se conoce como emigración.

Edema

Es una acumulación de líquido en el espacio extravascular y en los tejidos intersticiales.

El edema es el resultado del aumento de la presión hidrostática en el capilar, del aumento de la presión osmótica del líquido intersticial, del aumento de la permeabilidad de las venas y el sistema linfático saturado que es incapaz de acomodarse a este aumento sustancial de líquido y proteínas plasmáticas .

Trasudado

 Esta constituido por electrolitos predominantemente disueltos y agua, y tiene una gravedad específica de menos uno. 

Exudado

Ocurre cuando la permeabilidad de los vasos aumenta, más células y proteínas plasmáticas de bajo peso molecular atraviesan la pared del vaso haciendo el líquido extravascular más viscoso y turbio. Tiene una gravedad específica de más uno. 

MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA INFLAMACIÓN 

Medidas preoperatorias. 

Psicológicas: el grado de estrés y ansiedad del paciente tendrá estrecha relación con la percepción del dolor post-operatorio.  Las medidas a tomar son:  cultivo de la relación cirujanopaciente, ganándonos su confianza, disipando su miedo, respondiendo con paciencia las dudas que pueda plantearnos, empleando un trato amable y educado, y a ser posible, con buen sentido del humor; todo esto como arma eficaz para reducir el estrés y la tensión preoperatoria.

Medidas farmacológicas.

Es la administración de fármacos de manera preoperatoria, para tratar de controlar los síntomas postoperatorios anticipándonos a su aparición.

Esta mediación tendrá objetivo en tres ámbitos. 1. Controlar la ansiedad y miedo del paciente. 2.Disminuir el efecto inflamatorio. 3. Evitar posibles infecciones.



1) Ansiolíticos:  Actualmente los más utilizados son las benzodiacepinas,  diacepam a dosis de 10 mg una o dos horas antes de la intervención, o mejor 10 mg la noche antes y 10 mg la mañana de la intervención, (o 5 mg al levantarse y otros 5 una o dos horas antes, si la cirugía es por la tarde).



 O bien se puede utilizar alprazolam, a dosis de 0,25 mg la noche antes y la misma dosis por vía sublingual antes de la intervención, o el midazolam a dosis de 7,5 mg una hora antes de la intervención, o media hora antes si se administra vía sublingual.

2)  Antiinflamatorios. 

Los antiinflamatorios no esteroideos son un grupo heterogéneo de fármacos, actúan inhibiendo cicloxigenasas (las cuales son enzimas, cucriales en la producción de prostaglandinas sustancias mediadoras del dolor).

Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS .

Además de propiedades analgésicas, tienen propiedades antipiréticas y algunos antiagregantes plaquetarios.

Pero pueden ocasionar hemorragia digestiva. 

Las prostaglandinas se producen gracias al ácido araquidónico, gracias a la acción de la enzima cicloxigenasa (COX) 

La COX-1 tiene funciones de mantenimiento básico de las células, mientras que la COX-2 es inducida por las citosinas y otras moléculas de señal en el sitio de inflamación, lo que genera prostaglandinas locales que median mucho de los cambios inflamatorios. 

La mayoría de los AINES inhiben la COX-1 y COX-2 de manera no selectiva. Pero en la actualidad se han producido algunos inhibidores de la COX-2.

Los más utilizados en Odontología son los siguientes: 

-Ibuprofeno 200-400 mg. 1 tableta de 6 a 8 Horas durante 3 días.

-Paracetamol. 325 - 1,000 mg cada cuatro horas, hasta un máximo de 4 gramos al día.

- Ketorolaco    10 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima diaria de 40 mg. Cuando se administra por vía intramuscular o intra­ve­nosa, no se deberá exceder de 4 días.

-Diclofenaco. 100-200  mg al Día, sin exceder los tres días. 

EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS AINES.

3 ) Antibióticos

Profilaxis antibiótica, esta indicada para aquellos pacientes que presenten antecedentes de enfermedades cardíacas; para evitar principalmente presencia de una endocarditis bacteriana. Se realiza horas antes de llevar acabo el procedimiento quirúrgico . También puede ser indicada para pacientes con: 

-insuficiencia renal, 

-insuficiencia hepática,

- diabetes mal controlada, 

-pacientes con déficit inmunitario (granulocitopenia por leucemias agudas,

- anemia aplásica, o quimioterapia, 

-tratamiento inmunosupresor u otras inmunodeficiencias), 

-portadores de by-pass arteriales recientes (<6 meses), 

-candidatos a diálisis, 

-pacientes con hidrocefalia con shunts ventriculoatriales, 

-portadores de prótesis articulares -especialmente de rodilla o cadera- 

- pacientes adictos a drogas por vía parenteral

ANTIBIÓTICOS A UTILIZAR:

Penicilina, especialmente la asociación amoxicilina -ácido clavulánico por vía oral (2 g./125 mg una hora antes).

En pacientes alérgicos usaremos la clindamicina.

MEDIDAS INTRAOPERATORIAS

1° Planear adecuadamente el tratamiento, para evitar el mayor número de complicaciones posible.

2° Conocer el procedimiento, el área anatómica a operar y las posibles complicaciones que pueden presentarse.

3° Asepsia y esterilización del campo operatorio y del instrumental.

4° Utilizar una técnica quirúrgica siguiendo los planteamientos y lo menos agresiva posible.

MEDIDAS POST OPERATORIAS

-Durante las primeras 24-48 horas puede aplicarse frío en la piel de la zona donde se intervino, siendo aconsejable comenzar en el mismo instante en que acaba la cirugía.

-Después de 48 Hrs utilizar en cambio compresas de agua tibia y enjuagar la zona de la herida con agua que contenga una pequeña cantidad de sal.

-Realizar también enjuagues con clorhexidina.

-Evitar ingerir alimentos duros o irritantes.

-No fumar ya que interviene en el proceso normal de reparación.

Medidas farmacológicas:

BIBLIOGRAFÍA

Cameron H. Michelle. Agentes físicos en rehabilitación. Ed. Elsevier. 3ra edición. PP 26-46

Robbins. Patología Humana. Ed. Elsevier. 8a edición. Pp. 51-73

Tripathi. Farmacología en odontología, fundamentos. Ed. Médica Panamericana. España; 2005. Pp 335.

REFERENCIAS DE INTERNET.

 Concepto de "manejo odontológico de la inflamación", Consultado en: http://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v11n2/205_215.pdf

Concepto de "inflamación", consultado en: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas7Patpulpar/infcronica.html El día 01 de Octubre de 2015

Concepto de "AINES", consultado en: http://es.slideshare.net/feita123/analgesia-en-odontologa El día 01 de Octubre de 2015.

Clasificación de "AINES", consultado en: http://servicio.bc.uc.edu.ve/odontologia/revista/v3n1/3-1-6.pdf El día 01 de Octubre de 2015.